Labāk uz frizētavu, nevis mamogrāfiju? Veikt skrīningu atsaukušās tikai 36% sieviešu

"Latvijas Avīzes" 21. marta publikācijā "Dakter, gribu vēdera ultrasonogrāfiju!" rakstīju par Ekonomiskās sadarbības un attīstības organizācijas (OECD) pētījuma datiem, ka Latvija ieņem vienu no augtākajām vietām datortomogrāfijas izmeklējumu ziņā, kas veikti gan ambulatori, gan arī stacionāros – vidēji uz tūkstoš iedzīvotājiem ir izdarīti vairāk nekā 200 izmeklējumi.

Mūsu valstī pacienti bieži sūdzas, ka jāgaida garās rindās, lai varētu veikt elektrokardiogrāfiju, ultrasonogrāfiju, datortomogrāfiju un citus radioloģiskos izmeklējumus. Bet rindas, visticamāk, saruktu, ja pacienti uz šiem izmeklējumiem vienmēr tiktu nosūtīti pamatoti. Rakstā arī bija informācija, ka piektā daļa vienkāršāko izmeklējumu tiek veikta tādēļ, ka kaut kas ir jāpārbauda, bet nav zināms, tieši kas. To, kāpēc tā notiek, analizēju minētajā rakstā. Taču nūjai ir arī otrs gals – neraugoties uz to, ka valsts veicina sievietes veikt mamogrāfisko izmeklējumu profilaksei pret krūts vēzi, atsaucība ir samērā vāja. Eiropas vēža informācijas sistēmas dati par krūts vēzi Latvijā liecina, ka pieaug saslimstība ar ļaundabīgo audzēju un mirstība no tā nesamazinās. Katru gadu tiek reģistrēti aptuveni 1260 jauni krūts vēža gadījumi un 430 sievietes nomirst no šīs ļaundabīgās slimības. Lai uzlabotu situāciju, kopš 2009. gada valstī ir ieviests mamogrāfisko izmeklējumu skrīnings, lai sievietēm vecumā no 50 līdz 69 gadiem dotu iespēju ik pa diviem gadiem profilaktiski pārbaudīt krūtis, taču atsaucība ir gauži vāja. Nacionālais veselības dienests (NVD) 2023. gadā izsūtīja 140 tūkstošus uzaicinājuma vēstuļu veikt šo bezmaksas pārbaudi, bet atsaucās tikai 50 531 sieviete. Arī iepriekšējos gados nav diez ko labāka aina.

Nesen šai bēdīgajai situācijai cēloņus meklēja Pasaules Veselības organizācijas Starptautiskās vēža pētniecības aģentūras eksperti. Augsti kvalificētie speciālisti vairākas reizes viesojās Latvijā, tikās ar dažādu specialitāšu ārstiem, veica aptaujas, izvaicāja veselības politikas veidotājus, lai izpētītu, kā valstī darbojas izveidotās vēžu skrīninga programmas, tajā skaitā krūts vēža skrīninga mamogrāfija.

Eksperti gada sākumā nāca klajā ar gala ziņojumu, kas nav Latvijai glaimojošs – no 16 mamogrāfijas skrīninga kritērijiem ir izpildīti tikai deviņi. Kāds iemesls ir tam, ka ir tik vāja atsaucība profilaktiski pārbaudīties, un vai Eiropas ekspertu rekomendācijas varētu šajā ziņā ko mainīt?

Gaida pusotru stundu un tā arī nesagaida

"Lai Dagdas un apkārtnes sievietes varētu aizbraukt līdz mamogrāfijas kabinetam, ir jāmēro ap simt kilometriem līdz Daugavpilij un nedaudz mazāk līdz Rēzeknei. Kā zināms, ir taču arī busiņi ar mobilo mamogrāfu. Pēc divu gadu pārtraukuma tas bija atbraucis pagājušā gada decembrī un šī gada februārī. Abos ziemas mēnešos uz profilaktisko krūts vēža skrīningu bija ieradušās diezgan daudz sieviešu, jo bija saņēmušas uzaicinājumu no Nacionālā veselības dienesta (NVD). Diemžēl skrīninga mamogrāfiskais izmeklējums bija paredzēts tikai pusotru stundu un visas sievietes netika pieņemtas, neraugoties uz to, ka sestdienas rītā bija braukušas trīsdesmit un vairāk kilometru un stāvējušas ārā aukstumā pusotru stundu. Vai viņām ir motivācija pēc tam atkal doties uz skrīninga mamogrāfiju?" vaicā Dagdas ģimenes ārste Olga Golube. Daktere interesējusies, kad busiņš būs atkal, bet atbildi tā arī neesot saņēmusi.

Ģimenes ārstiem ir jārūpējas, lai viņu pacienti piedalītos valsts apmaksātajās vēžu skrīninga programmās. 

Pacientu atsaucība ir viens no ārstu darba kvalitātes rādītājiem. "Būtu ļoti labi, ja NVD kaut vai reizi ceturksnī sūtītu ģimenes ārstiem sieviešu sarakstu, kurām mūsu pacientēm ir aizsūtīti uzaicinājumi veikt mamogrāfisko izmeklējumu. Es to zinu tikai aptuveni – ja paciente atnāk pie manis vizītē, tad elektroniskajā sistēmā pārbaudu, vai viņa ir saņēmusi uzaicinājumu. Ja tiktu atsūtīts saraksts, tad es varētu savām pacientēm piezvanīt un atgādināt par izmeklējumu, jo tas taču ir mana darba kvalitātes kritērijs," saka daktere Golube.

Vēstule arī uz e-adresi

Starptautiskās vēža pētniecības aģentūras eksperti savā ziņojumā ir pievērsuši uzmanību sliktajai komunikācijai starp uzaicinājuma izsūtītājiem un adresātu. Apmēram 20 procenti no NVD nosūtītajām vēstulēm nesasniedzot mērķi, jo paciente ir mainījusi adresi vai adrese ir novecojusi. 

Tā kā ģimenes ārstiem nav zināms visu uz skrīninga mamogrāfiju uzaicināto sieviešu saraksts, tad tās, kuras neierodas, nesaņem atgādinājumu ierasties, kā arī skaidrojumu, kāpēc tas ir tik ļoti svarīgi. 

Eksperti ir aizrādījuši, ka šādi atgādinājumi esot būtiski un to trūkstot. Ministrija, cenšoties ņemt vērā šo aizrādījumu, kopš 2023. gada maija nosūta uzaicinājuma vēstules ne tikai pa pastu uz sievietes deklarēto dzīvesvietu, bet arī elektroniski, ja vien ir izveidota e-adrese portālā "www.latvija.lv".

Eiropas eksperti secinājuši arī to, ka nepastāvot rakstveida procedūra starp radiologu, kurš veica skrīninga izmeklējumu, un ģimenes ārstu, kuram būtu jāsaņem informācija par konkrētās pacientes izmeklējuma rezultātu.

Bet pāri visam stāv aizrādījums, ka valsts organizētajam mamogrāfijas skrīningam nav vienotas vadības, kas nosaka, izstrādā un pieņem vienotu skrīninga programmu. Valstī ir jābūt noteiktai kontroles institūcijai, kas monitorē skrīningu, kā arī noteiktiem kvalitātes kritērijiem un iekšējiem, kā arī ārējiem auditiem. Latvijā šīs būtiskās lietas joprojām iztrūkstot.

SPKC – jauns uzdevums

Tomēr Veselības ministrija pēc sarunām ar Starptautiskās vēža pētniecības aģentūras pārstāvjiem ir sapratusi, ka nepietiek ar to vien, ka NVD izsūta sievietēm uzaicinājuma vēstules, ka ir jābūt valsts uzraudzībai un metodiskajai vadībai pār valsts organizēto skrīningu. Kopš pagājušā gada oktobra šī funkcija ir uzticēta Slimību profilakses un kontroles centram (SPKC). Šīs iestādes Pētniecības un veselības vadības departamenta direktore Jana Lepiksone pastāstīja, ka SPKC uzdevums ir nodrošināt valsts organizētā vēža skrīninga programmu vadību, izvērtēt šīs programmas, sagatavot ieteikumus to pilnveidošanai un nodrošināt šo programmu un ieteikumu ieviešanu.

Taču ir jābūt kādai profesionālai struktūrai, kas atbild par konkrēto izmeklējumu kvalitāti un uzraudzību. 

Vēža izmeklējumu lielākā koncentrācija un augstākā kvalitāte, nenoliedzami, ir Rīgas Austrumu klīniskajā universitātes slimnīcā (RAKUS), un līdz ar to būtu ļoti loģiski, ka tā pārraudzītu šo darba daļu. Par mamogrāfijas skrīninga centru varētu kļūt RAKUS Krūts veselības centrs, kurā ieguldītas apjomīgas investīcijas iekārtās un personāla apmācībā un kurš patlaban ir modernākais Baltijā. Pagaidām tā ir tikai ideja, kas virmo gaisā un gaida, kad to varētu ieviest reālajā dzīvē.

BI-RADS 1 vai 2, un sirds ir mierīga

Krūts veselības centra virsārste mamoloģijā Ilze Eņģele, kura specializējusies krūts dziedzeru radioloģiskajos izmeklējumos, rāda man divus modernus mamogrāfus, kuriem ir ļoti augsta izšķirtspēja, lai ieraudzītu aizdomīgus veidojumus. Abas iekārtas ir aprīkotas ar tomosintēzes funkciju, kas ļauj krūts dziedzeri izmeklēt pa slāņiem, lai labāk ieraudzītu audu izmaiņas uz blīvu dziedzeraudu fona. Abas iekārtas ir aprīkotas arī ar kontrasta mamogrāfijas funkciju.

"Nekas dzīvē nav perfekts, tajā skaitā arī mamogrāfija. Tāpat kā pirksta nospiedums katram cilvēkam ir savs, tā katrai sievietei ir sava krūšu struktūra. 

Ir tādas audzēju formas, kas parastajā mamogrāfijā nav redzamas, īpaši tad, ja sievietei ir ļoti blīvi dziedzeraudi, un ir arī tādas audzēja izpausmes, kas nav redzamas sonogrāfijā. Šādos gadījumos nereti palīdz tomosintēzes funkcija, kuras laikā krūšu audi tiek izmeklēti plānos slāņos vai arī tiek veikts kāds no funkcionāliem izmeklējumiem – mamogrāfija ar kontrastvielas ievadi vai magnētiskā rezonanse. Krūts diagnostikas centrā ir arī stereotaktiskās biopsijas iekārta, ar kuru, pielietojot vakuumu, no precīzi iezīmēta krūts apgabala tiek izņemti audu paraugi, lai nosūtītu uz laboratoriju izmeklēšanai," stāsta daktere Eņģele.

Radioloģe Evija Asere Rīgas Austrumu klīniskās universitātes slimnīcas Krūts veselības centrā veic skrīninga mamogrāfijas izmeklējumu sievietēm, kurām nav sūdzību vai simptomu, kā arī diagnostisko krūšu izmeklēšanu tām pacientēm, kurām ir aizdomas par krūts saslimšanu.

Foto: Karīna Miezāja / Latvijas Mediji

Viņas kolēģe pēta kādu mamogrāfijas izmeklējuma attēlu, kurā uz krūts rēgojas balts ap piecus centimetrus liels aplis. "Tas ir audzējs. Paciente, kurai ir 84 gadi, pirmo reizi mūžā veikusi mamogrāfiju. Viņa pie mums tika nosūtīta no stacionāra, kur ir ievietota, lai ārstētu kādu citu slimību. Jūs pat nevarat iedomāties, cik daudz ir tādu sieviešu, kuras jūt, ka kaut kas nav kārtībā, bet izmeklēties nevēlas. Liela daļa Latvijas sieviešu neaizmirst aiziet pie friziera vai pie manikīra, pie kura gatavas pavadīt nezin cik stundas, bet viņām nav svarīgi atnākt profilaktiski pārbaudīties," secina Ilze Eņģele un piebilst, ka Krūts veselības centrā var veikt ne tikai diagnostisko mamogrāfiju, kad jau ir radušās kādas problēmas, bet arī skrīninga mamogrāfiju. Ja skrīninga izmeklējumā ir konstatētas neskaidras pārmaiņas, tad ir nepieciešama papildu izmeklēšana. Šādā gadījumā koordinators sazvana pacienti, lai par to informētu un pierakstītu uz precīzāku izmeklēšanu.

Negatīva jeb labdabīga atradne analīžu rezultātā tiek uzrādīta kā BI-RADS 1 vai 2, un sieviete var gaidīt nākamo uzaicinājumu uz skrīningu pēc diviem gadiem. Savukārt, ja sievietei ir nepieciešama papildu diagnostiskā izmeklēšana, tad radiologs ieraksta BI-RADS 0, 4 vai 5.

Krūts veselības centra virsārste pastāstīja, ka skrīninga izmeklējuma rezultāts nav galīgā diagnoze. 

Skrīningā atlasot pacientes, kurām ir jādodas uz diagnostisku izmeklēšanu. Vairāk nekā 70% gadījumos pēc papildu diagnostisku izmeklējumu veikšanas konstatējot labdabīgas pārmaiņas.

Viltīgais mākslīgais intelekts

Vaicāju dakterei Eņģelei, vai RAKUS Krūts veselības centrā, veicot mamogrāfiskos izmeklējumus, tiek izmantots mākslīgais intelekts. Pagaidām tas netiekot darīts. Viņa par šo jautājumu esot apspriedusies ar Starptautiskās vēža pētniecības aģentūras radiologiem, kuri Latvijā veica ekspertīzi par vēžu skrīningiem, un kopīgi secināts, ka mākslīgais intelekts esot perspektīvs, taču patlaban tiekot lietots tikai pētniecībā vai kā papildu rīks diagnostiskajā izmeklēšanā, bet pagaidām vēl nevienas Eiropas valsts skrīninga programmā tas nav ieviests. Līdzšinējā prakse rādot, ka komerciāli pieejamās mākslīgā intelekta programmas uzrāda ļoti augstu viltus pozitīvo gadījumu skaitu. Krūts veselības centrā šāds secinājums radies tāpēc, ka tur nonākot daudz sieviešu, kurām skrīninga mamogrāfija veikta ārstniecības iestādēs, kur tiek izmantotas mākslīgā intelekta programmas. Diezgan daudz sieviešu tiekot nosūtītas uz papildu izmeklējumiem Krūts veselības centrā, jo sākotnēji veiktā mamogrāfija privātajās ārstniecības iestādēs radījusi aizdomas par audzēju.

"Vienai no savām studentēm iedevu apkopot datus – izrādījās, ka pat 80% gadījumu mamogrāfisko izmeklējumu rezultāti ir viltus pozitīvi. 

Mākslīgais intelekts uzskata, ka tā ir patoloģija, un sieviete viltus pozitīvas mamogrāfijas gadījumā tiek nosūtīta uz papildu izmeklēšanu vai biopsiju, bet audzējs netiek atrasts. 

Šādos gadījumos rodas negatīvas psihosociālās sekas, kas var mazināt atsaucību turpmākajos gados veikt skrīninga mamogrāfiju. Mākslīgā intelekta programmai ir ļoti daudz nianšu, un neviens no mums nav apmācīts, kā to lietot. Ja mēs nolemjam sākt lietot kaut ko jaunu, tad tas jādara organizēti un tam jābūt vienam no kvalitātes kontroles kritērijiem," uzskata daktere Eņģele un piebilst, ka diezin vai nodokļu maksātāji gribētu ieguldīt savu naudu dārgajā mākslīgajā intelektā, ja ir zināms, ka mamogrāfijas skrīningā neesot izpildītas elementāras lietas. Turklāt Eiropas eksperti neesot rekomendējuši ieviest mākslīgā intelekta programmas krūts vēža mamogrāfijas skrīningā.

Privātie mākslīgo intelektu atbalsta

Bet privātajās ārstniecības iestādēs valda uzskats, ka tur, kur mamogrāfijas veic, neizmantojot mākslīgo intelektu, valdot atpalicība. Piemēram, "Veselības centra 4" valdes priekšsēdētājs Māris Rēvalds ir pārliecināts, ka mākslīgā intelekta izmantošana tiekot bremzēta tādēļ, ka radiologi baidoties, ka tas viņus izspiedīšot no darba tirgus, kaut gan tā neesot patiesība. Kad viņam vaicāju, kā viņš skaidro to, ka RAKUS Krūts veselības centra radiologi saņemot ļoti daudz viltus pozitīvus krūts vēža skrīninga mamogrāfiskos izmeklējumus, kuros iesaistīts mākslīgais intelekts, Rēvalds atbildēja, ka mākslīgais intelekts esot rīks, kurš palīdz ārstam būt uzmanīgākam, bet tas nedod gatavas diagnozes.

"Kas ir labāk – palaist vēzi garām vai iegūt viltus pozitīvu rezultātu, lai pēc tam pateiktu, ka vēža tur nav? Katram cilvēkam ir skaidrs, kurš ir labāks no šiem diviem ļaunumiem. 

Mākslīgais intelekts norāda uz tām vietām, kur varētu būt problēmas, lai ārsti, kuri ir saguruši un pārstrādājušies, kaut ko nepalaistu garām. Tas ir atbalsta instruments, kas palīdz ārstam būt vērīgam. Mākslīgais intelekts ir redzējis miljoniem bilžu, miljoniem vēžu, tā pieredze ir daudzkārt lielāka nekā jebkuram ārstam, un tas sava algoritma ietvarā uzrāda vietas, kas varētu būt problemātiskas. Gudrs ārsts to izmanto, lai nekļūdītos. Mākslīgais intelekts ir ieguvums arī tādēļ, ka tas spēj salīdzināt konkrēto izmeklējumu ar pacientei iepriekš veiktajiem izmeklējumiem daudz labāk, nekā to izdara radiologs. Mums ir zināmi vairāki gadījumi, ka ārsti, izmeklējot pacientes, nav redzējuši veidojumus, bet mākslīgais intelekts norāda, ka tur, iespējams, ir audzējs," stāsta Rēvalds.

Viņš uzskata, ka Latvija varēja būt viena no valstīm, kas ievieš šādu valsts atbalstītu risinājumu tik svarīgā jomā kā vēža skrīnings, bet pagaidām tas esot nobloķēts, neraugoties uz to, ka pasaulē ir veikti nozīmīgi pētījumi un pasaules tehnoloģiju giganti savās ražotajās medicīnas iekārtās iekļaujot mākslīgā intelekta dažādus risinājumus.

Bet ko par to saka Veselības ministrija? Veselības aprūpes departamenta direktore Sanita Janka uzsvēra, ka ārstniecības iestādēm neesot liegts iegādāties mākslīgā intelekta programmas. Taču speciālistu vidū esot jāizdiskutē tas, cik plaši mākslīgais intelekts būtu izmantojams ārstniecības procesā.

Jāveido vadošā iestāde mamogrāfijas skrīningam

Turpretī Ilze Eņģele uzskata, ka svarīgāk ir izveidot mamogrāfijas skrīninga vadošo iestādi, kas nodrošinātu centralizētu skrīninga mamogrāfijas izmeklējuma otro lasījumu pēc sākotnējā ārstniecības iestādē veiktā pirmā lasījuma, un līdz ar to mamogrāfijas nepārtrauktu praktisko izvērtēšanu. Kontrole ietvertu gan skrīninga mamogrāfijas tehniskā izpildījuma kvalitātes novērtējumu, gan radioloģisko izmeklējumu kvalitāti, kas savukārt uzlabotu skrīninga rādītājus. Šāda skrīninga vadošā iestāde palīdzētu celt arī radiologu un viņu asistentu kvalifikāciju.

Daktere Eņģele stāsta, ka katastrofāli trūkstot radiologa asistentu. Viņi ir tieši tie speciālisti, kas tehniski veic mamogrāfisko izmeklējumu, kuru pēc tam izvērtē radiologs. No viņa profesionalitātes ir atkarīga attēla pareiza projekcija.

Radiologa darbs ir ļoti atkarīgs no radiologa asistenta profesionalitātes, jo tieši viņš ir tas, kurš nodrošina nepieciešamā krūts attēla kvalitāti.

Foto: Karīna Miezāja / Latvijas Mediji

I. Eņģele: "Tas ir slikti apmaksāts smags darbs. Jāņem vērā, ka dāmas, kas nāk uz izmeklējumiem, ir dažādas, arī emocionālas. Radiologa asistentu trūkst ne tikai Latvijā, bet arī citviet Eiropā. Piemēram, to deficīts ir jūtams arī Nīderlandē, un tāpēc šajā valstī uz laiku pagarināja intervālu no diviem uz trim gadiem, kurā tiek veikts krūts vēža skrīnings."

Skrīninga centra uzdevums būtu arī radiologu un viņu asistentu apmācība. Patlaban esot tā, ka radiologs nesaņem atgriezenisko saiti par savu darbu. 

Arī gadījumos, kad pacientei tiek atklāts krūts vēzis starp skrīninga raundiem, tā sauktais intervāla vēzis, radiologs par to neuzzina, ja šis gadījums nenonāk līdz Veselības inspekcijai. "Tas nav normāli. Tiesa, ir tādi audzēji, kas nav redzami, un radiologs nav vainīgs pie tā, ka nav ieraudzījis, jo to nevarēja redzēt. Visādi var gadīties, un šīs situācijas ir jāizvērtē, lai no tām mācītos," uzskata virsārste Eņģele.

Ne visām ārstniecības iestādēm izpildāms kritērijs

2023. gadā atbilstoši Latvijas Radiologu asociācijas ieteikumiem tika pārskatīti kvalitātes kritēriji ārstniecības iestādēm, kas nodrošina skrīninga mamogrāfijas pakalpojumus. Tagad šo pakalpojumu atļauts sniegt tikai tādai iestādei, kur radiologs gadā spēj veikt 1500 mamogrāfijas skrīninga izmeklējumus. Līdz tam bija noteikts trīsreiz mazāks skaits, proti, 500 izmeklējumi gadā.

Starptautiskās vēža pētniecības aģentūras eksperti, veicot daudzas aptaujas un sarunas ar vietējiem speciālistiem, ir noskaidrojuši, ka daudzi radiologi ārpus Rīgas to nespējot izpildīt.

Taču no skrīninga mamogrāfijas pagaidām ir atteikušās tikai divas ārstniecības iestādes, un nav zināms, cik kopumā ir šādu iestāžu, kas neatbilst noteiktajam 1500 izmeklējumu kritērijam, jo pēdējais audits ir bijis 2019. gadā, kad jaunā prasība vēl nebija pieņemta.

"Pēc pārejas perioda beigām, kas tika noteikts, lai ārstniecības iestādes var ieviest papildu prasības, Ogres rajona slimnīca un Limbažu slimnīca nesniedza apliecinājumu par atbilstību kvalitātes kritērijiem. Līdz ar to šīs divas ārstniecības iestādes šobrīd skrīninga mamogrāfijas pakalpojumus nenodrošina," informēja NVD pārstāve Sintija Gulbe.

"Mēs neesam spējīgi nodrošināt gadā tik daudz skrīninga mamogrāfijas izmeklējumu, jo mūsu radiologi ir noslogoti arī ar citu izmeklējumu veikšanu, turklāt jāņem vērā, ka valsts noteiktais šī izmeklējuma tarifs ir zem pašizmaksas," stāsta Ogres rajona slimnīcas valdes priekšsēdētājs Dainis Šilovs.

Ogres pilsētas un reģiona sievietēm tagad jādodas uz Rīgu, lai atsauktos NVD uzaicinājumam veikt valsts apmaksāto krūšu mamogrāfiju. Bet limbažniecēm un apkārtnes iedzīvotājām jādodas vairāk nekā četrdesmit kilometrus uz Vidzemes slimnīcu.

Foto: Latvijas Avīze / Latvijas Mediji

"Reformas. Iecerētās, īstenotās, nepieciešamās".

Foto: #sif_maf2023

Mediju atbalsta fonda ieguldījums no Latvijas valsts budžeta līdzekļiem. Par publikācijas saturu atbild "Latvijas Avīze".