Reformas. "Dakter, gribu vēdera ultrasonogrāfiju!"

Ekonomiskās sadarbības un attīstības organizācijas (OECD) pētījums (2022. gada dati) liecina, ka Latvija ieņem vienu no augtākajām vietām datortomogrāfijas izmeklējumu ziņā, kas veikti gan ambulatori, gan arī stacionāros – vidēji uz tūkstoš iedzīvotājiem ir izdarīti vairāk nekā 200 izmeklējumi.

Savukārt Somija uz pārējo valstu fona izceļas ar zemāko šo izmeklējumu skaitu – tas ir mazāks nekā 50 izmeklējumi uz tūkstoš iedzīvotājiem. Latvijā ir bijis arī augsts magnētiskās rezonanses izmeklējumu skaits – uz tūkstoš iedzīvotājiem tas ir lielāks par 80 izmeklējumiem, kamēr Somijā – nedaudz virs 40 izmeklējumiem.

Mūsu valstī pacienti bieži sūdzas, ka jāgaida garās rindās, lai varētu veikt elektrokardiogrāfiju, ultrasonogrāfiju, datortomogrāfiju un citus radioloģiskos izmeklējumus. Bet rindas, visticamāk, saruktu, ja pacienti uz šiem izmeklējumiem vienmēr tiktu nosūtīti pamatoti. Kāpēc tas bieži tā nenotiek, un kas tiek darīts, lai šo situāciju uzlabotu? Tā kā veselības aprūpe ir viena no nozarēm, kurai Latvijā akūti trūkst finansējuma, tad rodas arī jautājums - vai valsts naudu nevarētu ietaupīt, ja padarītu efektīvāku šo izmeklējumu politiku?

Ja neesi izmeklēts, nosūtījumu nedos

"Paņemsim "žanra klasiku" – muguras sāpes. Vai esat kādreiz bijis pie ģimenes ārsta, kurš jums izstaipa un izloka kājas, izspaida un apskatās muguru? Tās ir burtiski piecas minūtes, kas ārstam daudz pastāsta un tad droši vien liela daļa no radioloģiskajiem izmeklējumiem atkristu. Bet ko dara ģimenes ārsts? Ierodas pacients, izstāsta, ka viņam sāp mugura, un ārsts nosūta veikt datortomogrāfiju vai magnētisko rezonansi," stāsta ārste, kura dzīvo un strādā Somijā, bet šobrīd specializējas pediatrijā (privātu apsvērumu dēļ nevēlas, lai publicē viņas vārdu un uzvārdu). Viņa kā rezidente strādājusi arī ģimenes medicīnā Latvijā un joprojām darbojas Latvijas Jauno ārstu asociācijas ģimenes medicīnas grupā.

Daktere stāsta, ka Somijā nav iespējams ārstam tā vienkārši palūgt nosūtījumu, piemēram, uz rentgenu: 

"Ja uzraksti pacientam nosūtījumu, viņu kārtīgi neizmeklējot, tad par tevi domā, ka esi pilnīgs nepraša. 

Somijā ir normāla datu sistēma, kurā redzamas vadlīnijas, kādi izmeklējumi pie kādām indikācijām ir veicami. Vadlīnijās ir skaidri un nepārprotami noteikts, kad pacients ir sūtāms uz vienu vai otru radioloģisko izmeklējumu. Mums ir izveidota viena kopīga elektroniskā sistēma visai valstij, kur ārsts var redzēt, kādi izmeklējumi pacientam ir veikti. Ārsts pacientu nereti vispirms sūta, piemēram, pie fizioterapeita un tikai pēc tam izvērtē, vai ir vērts veikt kādu no radioloģiskajiem izmeklējumiem."

Izmeklējumi pusei Latvijas iedzīvotāju

Nacionālā veselības dienesta (NVD) uzraudzības, plānošanas un analīzes nodaļa pagājušajā gadā veica datu analīzi par valsts apmaksātajiem radioloģiskajiem izmeklējumiem 2022. gadā. Nodaļas darbinieki noskaidroja diagnostisko izmeklējumu apjomu, izvērtēja, kuri speciālisti uz tiem nosūta un ar kādām diagnozēm, un vai netiek veikts pārāk daudz atkārtotu izmeklējumu. Tika noskaidrots, ka kopumā gada laikā radioloģiskos izmeklējumus bija veikuši vairāk nekā 800 tūkstoši pacientu, tātad gandrīz puse Latvijas iedzīvotāju.

"Analizējām diezgan lielu apjomu valsts apmaksāto diagnostisko izmeklējumu datus – datortomogrāfiju, rentgenoloģiju, kodolmagnētisko rezonansi, ultrasonogrāfiju, elektrokardiogrāfiju, doplerogrāfiju un vēl citus izmeklējumus. 

Kopā ambulatori un stacionārā no valsts budžeta līdzekļiem 2022. gadā tie izmaksāja ap 68 miljoniem eiro. 

Divas trešdaļas no šī finansējuma koncentrējas trijos izmeklējuma veidos: datortomogrāfijā, rentgenoloģijā un kodolmagnētiskajā rezonansē. Dārgi izmaksāja arī ultrasonogrāfija un elektrokardiogrāfija. Visbiežāk veikti ir rentgenoloģiskie izmeklējumi – 35% no visiem radioloģiskajiem izmeklējumiem. Savukārt, ja skatās izmaksu ietilpīgāko, tad 40% no visa ambulatorā finansējuma ir novirzīts datortomogrāfijai," stāsta NVD uzraudzības, plānošanas un analīzes nodaļas vadītāja Inga Brokere.

NVD darbinieki ir secinājuši, ka bijuši arī tādi gadījumi, kad dārgie un visbiežāk veiktie izmeklējumi – datortomogrāfija, kodolmagnētiskā rezonanse, ultrasonogrāfija, rentgenoloģija un elektrokardiogrāfija – gada laikā ir izdarīti no divām līdz pat vairāk nekā desmit reizēm vienam pacientam.

"Radioloģiskie izmeklējumi 70–80% gadījumu tiek veikti vienu reizi gadā vienam pacientam, bet apmēram piektā daļa no dārgajiem un biežajiem izmeklējumiem tiek izdarīti divas un vairākas reizes gadā vienam cilvēkam," secina I. Brokere.

Foto: Latvijas Avīze / Latvijas Mediji

"Ja nu amputētā kāja ataugusi?"

Viens no galvenajiem iemesliem atkārtotiem izmeklējumiem esot tas, ka iepriekšējā izmeklējuma rezultāts neesot pieejams. Valstī nav izveidota vienota datu informācijas elektroniskā sistēma, kur ārsts var apskatīties, kādi radioloģiskie izmeklējumi pacientam ir iepriekš izdarīti, kā arī redzēt to attēlu. Veselības ministrija sola, ka šāda sistēma varētu būt tikai pēc diviem vai trim gadiem.

I. Brokere papildina: "Radioloģisko izmeklējumu skaits valstī ir liels arī tādēļ, ka ļoti daudz izmeklējumu pieprasa Veselības un darbspēju ekspertīzes ārstu valsts komisija (VDEAVK), lai pacientam piešķirtu invaliditātes grupu. Šo izmeklējumu skaitu mēs pārskatīsim. To darīsim kopā ar Latvijas Radiologu asociāciju, kā arī Neirologu, Traumatologu un Ķirurgu asociācijām, jo šo asociāciju ārsti ir to speciālistu skaitā, kuri uz radioloģiskajiem izmeklējumiem nosūta visbiežāk."

Savukārt VM Veselības aprūpes departamenta direktore Sanita Janka pastāstīja, ka 

ministrija esot uzsākusi sarunas ar Labklājības ministriju (jo VDEAVK atrodas tās pakļautībā) par birokrātisko prasību mazināšanu šajā struktūrā. 

Katru reizi, kad cilvēks nākot pagarināt invaliditātes grupu, viņam esot jāveic neskaitāmi izmeklējumi. Piemēram, ārsts un Saeimas deputāts Ģirts Štekerhofs Saeimas Sabiedrības veselības apakškomisijas sēdē 5. martā pastāstīja par kādu absurdu, proti, cilvēku, kuram, piemēram, ir amputēta kāja, VDEAVK katru gadu sūtot radioloģiski izmeklēties – tātad iznāk, ka tas ir ar domu, ja nu kāja tomēr ir ataugusi...

Analizējot radioloģisko izmeklējumu datus, NVD ir noskaidrojis, kādas ir uzrādītās diagnozes, kuru dēļ nosūta izmeklēties. I. Brokere: "Tur iezīmējas interesanta situācija. 

Piektā daļa no nosacīti vienkāršākajiem izmeklējumiem tiek veikta tādēļ, ka kaut kas ir jāpārbauda, bet nav zināms, tieši kas. Mēs to dēvējam par nespecifiskām diagnozēm. 

Tas ir augsts risks kopumā veselības aprūpes sistēmai, jo radioloģiskā izmeklējuma veicējs īsti nezina, kas viņam ir jāmeklē. Šādi izmeklējumi neprecizētu iespējamu slimību vai stāvokļu dēļ veido 18% no visiem ultrasonogrāfijas izmeklējumiem un 22% no rentgenoloģiskajiem izmeklējumiem."

Spondiloze – biežākā diagnoze

Veselības aprūpes politikas veidotāji neslēpj, ka lielais radioloģisko izmeklējumu skaits mūsu valstī ir arī tādēļ, ka veselības aprūpe ir nevis ārstu, bet pacientu vadīta. Atnākot pacients pie sava ģimenes ārsta ar sarakstu, kādi izmeklējumi viņam ir nepieciešami. Internetā izlasījis, ja sāp mugura vai stīvs kakls, tad jādodas veikt datortomogrāfija vai magnētiskā rezonanse. Inga Brokere apliecināja, ka tieši spondiloze ir biežākā diagnoze ambulatorajiem izmeklējumiem – datortomogrāfijai vai magnētiskai rezonansei.

"Ja skatāmies datortomogrāfiju spondilozes vai citu diagnožu gadījumā, tad 73% nosūtījumu ir no ģimenes ārstiem. Runājot par magnētisko rezonansi, biežākais nosūtītājs ar visām diagnozēm, tajā skaitā spondilozes, ir neirologs, tad seko traumatologs un ķirurgs," stāsta NVD nodaļas vadītāja I. Brokere. Viņa uzskata, ka jāatgriežas pie saknēm – ārstam ir jāizvērtē pacienta veselības stāvoklis, komunicējot ar viņu un izmeklējot uz vietas, un tikai tad, kad ir nepārprotama pārliecība, ka pacientam ir nepieciešama pamatīgāka izmeklēšana, viņš ir jāsūta uz radioloģisko izmeklējumu.

Rada drošības sajūtu

Jēkabpils ģimenes ārstes Aijas Gaudiņas pacientiem, un ne tikai viņas vien, esot vēlme reizi gadā veikt vēdera ultrasonogrāfiju vai radioloģiski izmeklēt vairogdziedzeri.

"Mums ir zema veselības pratība – cilvēki neieklausās, kādi cēloņi ir attiecīgajām slimībām, bet vairāk uzticas radioloģiskajiem izmeklējumiem, jo tie viņiem radot drošības sajūtu 

– ja uztaisīs trīs reizes gadā datortomogrāfiju, tad viss būšot kārtībā.

Ir tādi pacienti, kuri katru gadu prasa veikt vēdera ultrasonogrāfiju, bet šis izmeklējums tikai profilaktiskā nolūkā nav paredzēts. Mums ir, piemēram, vadlīnijas kardioloģijā, kuras ņemot vērā, ultrasonogrāfija pēc nepieciešamības tiek veikta hipertensijas pacientam. Ir lietas, kas ir jākontrolē dinamikā tiem pacientiem, kuriem ir vairogdziedzera problēmas. Mūsu reģionā ir ļoti izteiktas vairogdziedzera problēmas, tāpēc pacientiem tiek veikts diezgan daudz ultrasonogrāfisko izmeklējumu," skaidro ģimenes ārste.

Aija Gaudiņa uzskata, ka ģimenes ārstiem nereti tiek piedēvēta tāda kā sekretāra loma. Atnākot pacients, kurš bijis pie arodārsta, un viņš ir rekomendējis ģimenes ārstam, lai nosūta savu pacientu uz 12 radioloģiskajiem izmeklējumiem – rentgenu, ultrasonogrāfiju, datortomogrāfiju un magnētisko rezonansi pleciem, elkoņiem, plaukstām, pēdām... "Arodārsti stingri turas pie savām rekomendācijām – ja ir jāpierāda arodsaslimšana, tiek pieprasīta vesela rinda radioloģisko izmeklējumu.

Nereti neirologus neapmierinot pirms diviem gadiem veikts radioloģiskais izmeklējums, viņiem tas skaitās vecs, tāpēc pacientam rekomendē to veikt no jauna, bet nosūtījums ir jādod ģimenes ārstam. Tur arī rodas tas, ka ģimenes ārsts nosūta vairāk nekā citi speciālisti," uzskata daktere Graudiņa.

Vadlīnijas jāatsvaidzina

Arī Rīgas Austrumu klīniskās universitātes slimnīcas rezidents radioloģijas specialitātē, Rīgas Stradiņa universitātes Radioloģijas katedras docētājs Artūrs Šilovs ir ievērojis, ka radioloģisko izmeklējumu skaits augot neproporcionāli adekvāti katru gadu, un tam, viņaprāt, ir vairāki iemesli. A. Šilovs: "Tas ir pietiekami objektīvs rīks, lai ārsts varētu konstatēt, ka izmeklējums patiešām apliecina, to, ko ārsts klīniski redz, izmeklējot savu pacientu. Taču radioloģijas straujā attīstība rada arī fundamentālas problēmas. 

Mums ir ļoti daudz nevajadzīgu izmeklējumu, kas atkārtojas un nav atbilstoši tai situācijai, kas pacientam ir nepieciešama. 

Tā ir daudzu faktoru problēma – tas ir jautājums par ārsta izglītotību, par to, vai kolēģi saprot, kāda jēga ir konkrētajam izmeklējumam. Bieži vien mēs strādājam pēc principa – ja tā ir darījuši pēdējos desmit gadus, tad arī es sūtīšu pacientus uz visādiem izmeklējumiem.

Artūrs Šilovs: "Mugura sāp 85% pasaules iedzīvotāju darbspējīgā vecumā, un nav nepieciešams katru sūtīt uz magnētisko rezonansi, lai pateiktu, ka cilvēkam mugurā ir ar vecumu vai darba vidi saistītas izmaiņas."

Foto: Zane Bitere/LETA

Mums ir liela problēma ar radioloģisko izmeklējumu vadlīnijām. Es nesaku, ka tās ir simtprocentīgi jāievēro, nesperot nevienu soli pa labi vai kreisi. Latvijā vadlīnijas pastāv kopš 2017. gada. Tās nav aktualizētas, un šajā ziņā akmens ir jāmet Radiologu asociācijas dārziņā. Mugura sāp 85% pasaules iedzīvotāju darbspējīgā vecumā, un nav nepieciešams katru sūtīt uz magnētisko rezonansi, lai pateiktu, ka cilvēkam mugurā ir ar vecumu vai darba vidi saistītas izmaiņas. 

Ārstiem nav izstrādāti konkrēti kritēriji, kurus ņemot vērā, viņi var sacīt: jā, šeit varētu būt kaut kas nopietns, tās nav parastas muguras sāpes."

Latvijas Onkoloģijas centra radiologs Atis Svare, kurš ir arī Latvijas Radiologu asociācijas vadītājs un VM galvenais speciālists radioloģijā, uzskata, ka vajadzētu pārliecināties, vai ārsti šīs vadlīnijas ievēro. Katram izmeklējumam, kurš ir iekļauts vadlīnijās, ir konkrēts pierādījumu līmenis. A. Svare: "Tas nozīmē to, ka ar konkrēto metodi pataloģija tiks atklāta ar lielāku vai mazāku varbūtību. Eiropā ir valstis, kur ir dažādas lietotņu programmas, ar kuru palīdzību tiek izvērtēts, vai nosūtījums uz izmeklējumu ir bijis pamatots vai nepamatots. Es saņemu ārsta nosūtījumu un to izpildu, bet manā kompetencē nav apšaubīt nosūtījuma pamatojumu, kaut gan dažreiz to varētu. Problēma ir tā, ka Latvijā nav reģistra, kurā būtu fiksēts, ka, piemēram, Atis Svare konkrētajam pacientam ir veicis vairogdziedzera sonogrāfiju šī gada martā un ka nav medicīnisku indikāciju, lai šo izmeklējumu tuvākajā laikā atkārtotu.

Jāizglīto sabiedrība par to, ka radioloģiskie izmeklējumi nav nekaitīgi. Piemēram, datortomogrāfiskiem izmeklējumiem ir relatīvi liels starojums, faktiski katram izmeklējumam ir sava apstarojuma deva."

Bet ir arī pozitīva tendence – agrāk, pacientam nonākot universitātes slimnīcā no reģiona, stacionārā taisīja atkārtotu radioloģisko izmeklējumu un neņēma vērā to, kas bija veikts ārpus Rīgas. 

Tagad situācija esot uzlabojusies. Radiologs Šilovs uzskata, ka pēdējos piecos gados izmeklējumi ārpus Rīgas tiek veikti daudz labākā kvalitātē, nekā tas bijis iepriekš. "Nozarē ienāk jaunie kolēģi, kas nostrādājuši un izmācījušies universitātes slimnīcās, kuri ir redzējuši jaunākās tendences, to, kā ir jāstrādā. Tas palīdz uzturēt sadarbības tīklus starp Rīgas un reģionu ārstniecības iestādēm. Visās reģionālajās slimnīcās ir pietiekami kvalitatīvi aparāti," saka Šilovs.

Radiologs finansiāli ieinteresēts

Radiologi gan ir finansiāli ieinteresēti veikt pēc iespējas vairāk izmeklējumu, jo viņiem maksā par katru no tiem neatkarīgi no izmeklējuma sarežģītības.

"Tas nozīmē, ka maksā par paveikto darbu jeb gadījumu skaitu – vajag vai nevajag attiecīgo izmeklējumu. Slodze uz vienu radiologu ir krietni pieaugusi, un tas ir ne tikai tādēļ, ka darba ir vairāk, bet arī tādēļ, ka medicīniskās tehnoloģijas ļauj izdarīt daudz vairāk. Tehnika ir ātrāka, izmeklējumi ātrāki un to apstrādes iespējas ātrākas nekā pirms desmit vai piecpadsmit gadiem. 

Daži kolēģi varbūt man aizrādīs, ko es te gaužos – jo vairāk izmeklējumu, jo lielāka iespēja nopelnīt. Bet mēs atkal atgriežamies pie vadlīniju aktualizēšanas un ievērošanas jautājuma,

pie tā, kāpēc ir tādi pacienti, kuri vairākas reizes gadā veic vienus un tos pašus radioloģiskos izmeklējumus. Tādai situācijai nevajadzētu būt," uzskata Artūrs Šilovs.

Nepamatoti un nevajadzīgi atkārtoti izmeklējumi ir būtisks iemesls, lai veidotos mēnešiem garas rindas uz radioloģiskajiem izmeklējumiem. NVD pārstāve I. Brokere pastāstīja, ka no janvāra ieviests uzskaites manipulāciju kods, ar kura palīdzību varēšot izķert nekorekti aizpildītus nosūtījumus. "Mūsu galvenais mērķis ir identificēt, no kurām ārstniecības iestādēm nāk šie nepilnīgie nosūtījumi uz radioloģiskajiem izmeklējumiem. Tad būs mērķtiecīgi jāstrādā tieši ar šīm iestādēm. Janvāra dati jau ir pieejami, un mēs tos izvērtēsim," sola Brokere.

Veselības ministrijai bija plāns izveidot pacientu rindu elektroniski, sasaistot e-veselību ar e-nosūtījumu – tad varētu redzēt, vai viens un tas pats cilvēks nav pieteicies uz izmeklējumu vairākās ārstniecības iestādēs, bet tas joprojām nav īstenots.

Pieredze

Somijā – četras steidzamības klases

Somijā ir ieviesta elektroniskā pacientu rinda. Latviešu ārste, kura dzīvo un strādā Somijā, pastāstīja, ka rindai, lai veiktu radioloģiskos izmeklējumus vai tiktu vizītē pie ārsta speciālista slimnīcā, esot četras steidzamības klases. Latvijā steidzamība ir vienīgi onkoloģiskajiem pacientiem "zaļajā koridorā" un tiem, kas nonāk stacionārā.

Daktere: "Somijā ārsts, kurš saņem pacienta nosūtījumu, pārliecinās, vai tiešām tā steidzamības klase ir tieši tāda, kā nosūtītājs ir uzrakstījis. Tad radiologs izvērtē, cik ātri izmeklējums ir jāveic – vai rītdien neatliekamā kārtā, vai nedēļas laikā, vai 2–4 nedēļu laikā, vai pēc mēneša un ilgāk.

Somijā neviens ārsts nesūtīs pacientu izmeklēt vēderu ultrasonogrāfiski tikai tāpēc, ka pacients vēlas pārbaudīt, vai viss ir kārtībā. 

Tas ir ļoti interesants fenomens, kā Latvijā cilvēki uztver preventīvo medicīnu – divreiz gadā doties uz ultrasonogrāfiju vai magnētisko rezonansi. Somijā šādu profilaksi veic tikai tad, kad cilvēkam jau ir zināmas slimības, kuras ir jāapseko. Piemēram, paaugstināts asinsspiediens, diabēts, podagra. Somijā neko nedarīs tādu, kas nav izmaksu efektīvs un kam nav tālejoša pozitīva ietekme. Ja ir izstrādātas pamatotas radioloģisko izmeklējumu vadlīnijas, ilgtermiņā tiek ietaupīta gan nauda, gan resursi."

Uzziņa

Dārgākie vizuālās diagnostikas izmeklējumi

Radionuklīdais diagnostikas izmeklējums. Vidējā izmaksa valstij ir 145 eiro. Pacienta līdzmaksājums – 4 eiro. No 2024. gada valsts budžeta kopā šiem izmeklējumiem piešķirti 894 078 eiro.

Kodolmagnētiskā rezonanse. Vidējā izmaksa 139 eiro. Pacienta līdzmaksājums 28 eiro (bez intravenozās kontrastvielas); 35 eiro (ar intravenozo kontrastvielu). No 2024. gada valsts budžeta līdzekļiem piešķirti 10 161 573 eiro.

Datortomogrāfijas izmeklējums. Vidējā izmaksa 116 eiro. Pacienta līdzmaksājums 14 eiro (bez intravenozās kontrastvielas); 21 eiro (ar intravenozo kontrastvielu). No 2024. gada valsts budžeta līdzekļiem piešķirti 18 646 202 eiro.

Avots: Nacionālais veselības dienests.

"Reformas. Iecerētās, īstenotās, nepieciešamās".

Foto: #sif_maf2023

Mediju atbalsta fonda ieguldījums no Latvijas valsts budžeta līdzekļiem. Par publikācijas saturu atbild "Latvijas Avīze".